ElderCare maakt gebruik van cookies en heeft een aangepast privacy statement conform AVG – Klik voor meer informatie. Accepteren

    Aanvraag diabetes hulpmaterialen

    U kunt hier de leveranciersverklaring downloaden om deze handmatig in te vullen en te versturen.

    Gegevens cliënt:
    Naam:
    		E-mail:
    Adres: Geslacht:
    Postcode: Geboortedatum:
    Woonplaats: BSN Nummer:
    Telefoon:
    		Zorgverzekeraar
    Mobiel: Polisnummer:

    Medische vragen
    Medische indicatie

    Aantal keer testen per dag: Aantal keer insuline spuiten per dag:
    Categorie indeling:
    Medische motivatie:

    Benodigde/gewenste materialen
    Cat.: Soort:
    1 t/m 4 Bloedglucosemeter
    1 t/m 4 Teststrips
    1 t/m 4 Prikpen 1 per 2 jaar
    1 t/m 4 Lancetten
    2 t/m 4 Pennaalden
    2 t/m 4 Insulinepen 1 per 3 jaar
    4 Pomptoebehoren
    4 Infuussets

    Gegevens arts/verpleegkundige
    Naam arts/verpleegkundige
    AGB Code
    Instelling
    Plaats
    Telefoonnummer
    E-mail
    Ik wil graag een starterskit met 10 teststrips, 10 lancetten en onderstaande tester (1 tester per cliënt).
    Uit te leveren aan de client door ElderCare: