ElderCare maakt gebruik van cookies – Klik voor meer informatie Accepteren

Aanvraag diabetes hulpmaterialen

Vul hier online de leveranciersverklaring in.
U kunt er ook voor kiezen de leveranciersverklaring hier te downloaden en handmatig in te vullen en versturen

Gegevens cliënt:

Naam:
E-mail:
Adres: Geslacht:
Postcode: Geboortedatum:
Woonplaats: BSN Nummer:
Telefoon:
Zorgverzekeraar
Mobiel: Polisnummer:

Medische vragen

Medische indicatie

Aantal keer testen per dag: Aantal keer insuline spuiten per dag:
Categorie indeling:
Medische motivatie:

Benodigde/gewenste materialen

Cat.: Soort:
1 t/m 4 Bloedglucosemeter
1 t/m 4 Teststrips
1 t/m 4 Prikpen 1 per 2 jaar
1 t/m 4 Lancetten
2 t/m 4 Pennaalden
2 t/m 4 Insulinepen 1 per 3 jaar
4 Pomptoebehoren
4 Infuussets

Gegevens arts/verpleegkundige

Naam arts/verpleegkundige
AGB Code
Instelling
Plaats
Telefoonnummer
E-mail
Ik wil graag een starterskit met 10 teststrips, 10 lancetten en onderstaande tester (1 tester per cliënt).
Uit te leveren aan de client door ElderCare: